GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI
Hastalığın Belirtileri
En basit yaklaşım hastalığı semptomlarıyla tanımlamaktır. Retrosternal yanma ve asit regürgitasyonu gibi semptomlar reflü göstergesi olarak düşünülse de genel popülasyonda çok yaygındır. Akalazya, DÖS, özefageal karsinom, pilor stenozu, kolelithiazis, gastrit ya da kardijyak patolojilerde de bu semptomlar görülebilir.
Epigastriumdan başlayarak yukarıya doğru yayılan substernal yanma hissi pirozis olarak tanımlanmaktadır. Yağlı ve baharatlı yemekler, çikolata, alkol ve kahve pirozisi şiddetlendirir.
Mide içeriğinin eforsuz bir biçimde göğüs, farenks ve ağza geri gelmesi regürgitasyondur. Gastroözefageal bileşkenin yetersiz veya tıkalı oluşuna sekonder ortaya çıkar. Öksürük, ses kısklığı, astım ve rekürrent pnömoniye neden olabilir.
Disfaji (yutma güçlüğü), yemek borusu patolojilerinin en özgün semptomudur. Genelde bir malignitenin habercisidir ve tanı konulana kadar ısrarla araştırılması gerekir. Orofarengeal ve özefageal olarak ikiye ayrılabilir. Orofarengeal disfaji yiyeceklerin ağızdan özefagusa aktarılmasında güçlük, nazal regürgitasyon ve aspirasyon ile kendisini gösterir. Özefageal disfaji ise yiyeceklerin göğüs alt hizasında ya da epigastriumda yapışıp kalması hissidir öve odinofaji (ağrılı yutma) eşlik edebilir.
Göğüs ağrısı genelde kardiyak patolojilere işaret etse de reflünün de bir semptomu olarak karşımıza çıkabilir. Özellikle yemeklerle hızlanan, geceleri uzanırken ortaya çıkan, yayılmayan ve antiasit ilaca yanıt veren göğüs ağrısında reflü akla gelmelidir.
Bir başka tanımlama yöntemi de endoskopide özefajit gözlenmesidir. %80 hastada doğrudur ve mide içeriğinin özefagusa geri kaçtığını gösterir. Ancak özefajit diğer nedenlerle de olabilir, en sık %10 oranında ilaca bağlı özefajittir.
GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI PATOFİZYOLOJİSİ
İnsanlarda bir pompa olarak düşünebileceğimiz özefagus gövdesi ve bir valv olarak düşünebileceğimiz alt özefagus sfinkteri (AÖS) antireflü makanizmasını oluşturur. AÖS’nin anatomik sınırları yoktur, ancak varlığı mideden özefagusa doğru çekilen basınç algılayıcısı ile tespit edilebilir. AÖS tonusu, basıncın ve söz konusu basıncın uygulandığı uzunluğun bir fonksiyonudur.
Reflü epizodlarının oluşmasından, bu gastroözefageal bariyerin bozulması sorumludur. Bu durum genelde azalmış AÖS rezistansına bağlıdır. Besin veya hava ile oluşan mide distansiyonu, artmış intraabdominal basınç, gecikmiş mide boşalması gibi nedenler mideyi gerer ve sfinkter boyunu kısaltarak (genelde bu sınır 1-2cmdir), sfinkter rezistansında geçici kayıplara neden olur ve reflü epizodlarını başlatır. Gastrik içeriğin tekrarlayan proksimale kaçışı inflamatuvar değişikliklere neden olur ve hiatal herni gelişimi sonucu kalıcı bir AÖS fonksiyon kaybı gelişir. Hastada yatarken reflü epizodlarını takiben eroziv özeajit ve Barrett özefagus gelişir.
Gastrik distansiyon sonucu sfinkter boyu azalır ve kritik uzunluğa ulaşınca (1-2cm) sfinkter basıncı hızla düşer ve gastrik içerik özefagusa kaçar. Gerilme ile fundusa doğru çekilen AÖS mukozası asite maruz kalır ve mukozal harabiyet sonucu özefajit gelişir. Maruziyetin devamı halinde erozyon, ülserasyon, fibrozis (ring oluşumu), kolumnar epitelin proksimale metaplazisi gelişir.
Yüksek intraabdominal basıncın üstesinden gelmek için normal sınırlarda His açısının olması önemlidir. Hiatus hernisi olan hastalara kıyasla normal His açısına sahip kişilerde sfinkteri açmak için daha yüksek basınca ihtiyaç olduğu gösterilmiştir.
Sağlam bir AÖS, antireflü mekanizmasında birinci sırayı alırken, özefageal temizlenmede ikinci sırada yer alır. Burada önemli olan dört faktör; yer çekimi, özefagus motor aktivitesi, tükürük oluşumu ve özefagusun karında tutunmasıdır. Hiatal herni bir başka yoldan da özefagusun karın içinde tutunmasını bozduğu için reflü oluşumuna katkıda bulunur.
Üçüncü antireflü mekanizması ise gastrik rezervuardır. Mide dilatasyonu, hipertrofik pilor ya da skar dokusuna sekonder mide çıkım obstriksiyonlarında, vagotomi, gastroparezi gibi tablolarda gastrik rezervuar fonksiyonel olarak çalışmadığı için reflü gelişimine katkıda bulunur.
GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI KOMPLİKASYONLARI
Reflü özefagus mukozası ve solunum epiteli üzerine etki eder. Tekrarlayan reflü ataklarında özefajit, striktür ve Barrett özefagus gelişir.
Reflü sonucu hasar oluşturabilecek gastrik içerikler; asit, pepsin, duodenumdan geri kaçan alkalen safra ve pankreas sekresyonları ile diyetteki maddeler ile bakteriler tarafından oluşturulan toksinlerdir.
Özefagus skuamoz epiteline hidrojen iyonu hasarı ancak pH 2’nin altına düştüğünde olur. Asit reflüsünde pepsin enzimi başlıca hasar verici ajandır.
Safra asitleri duodenal içerikte bulunan en zarar verici komponenttir. Zarar verebilmeleri için hem solubl hemde non-iyonize olmaları gerekir. Fizyolojik olarak glisin ve taurinle konjugasyonları sonucu solubl ve alkali ortamda iyonize halde bulunurlar. Asit ortama geçtiklerinde ise (fizyolojik bir mide ortamı) çökerler. Daha alkali bir mide ortamı söz konusu ise (antiasit tedavi) safra asitleri mukozal harabiyete neden olurlar ve Barrett özefagus ve adenokarsinom gelişir.
Özefagus skuamoz epitelinde histolojik olarak goblet hücrelerinin görülmesi, intestinal metaplazi gelişmesi olarak tanımlanır ve Barrett özefagusu adını alır. Gastrik ve duodenal içeriğin birlikte reflüsü sadece gastrik reflüden daha zararlıdır ve intestinal metaplazi gelişimini hızlandırmaktadır.
Striktür Barrett özefagusu ya da ile ilişkili olabilir. Skuamokolumnar bileşkeden proksimale doğru ilerler. Normal asit maruziyeti olanlarda ise striktür kimyasal hasar ya da maligniteye bağlıdır.
Tekrarlayan aspirasyonlardan solunum epitelide etkilenir ve öksürük, ses kısıklığı, rekürren pnömoni, astım, pulmoner fibroz, bronşiektaziye kadar ulaşabilen komplikasyonlara neden olur.
TEDAVİ
Medikal Tedavi
Belirgin komplikasyonu olmadan ilk kez yanma semptomu görülen hastalar 8-12 haftalık antiasit tedavisi alabilirler. Bunun yanında hastalara sosyal yöntemlerde anlatılır. Yatarken birkaç yastıkla başlarını yukarıda tutmaları, azar azar ve sık yemek yemeleri, gece yatmadan önce yemek yememeleri, alkol, kahve, çikolata, kızartma ve naneli yiyeceklerden kaçınmaları ve kilo vermeleri öğütlenmelidir.
Antiasit tedavide alginik asit sodyum bikarbonat ve tükürük ile tepkime verir ve reflüye karşı fiziksel bir bariyer oluşturur. Metoklopromid, sisaprid ve domperidon gastrik boşalımı hızlandırarak fayda gösterirler. Bu ilaçlar hastalığın ilk evrelerinde yararlıdırlar.
Sürekli semptomu olan hastalarda asıl amaç asit supresyonudur. Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol gibi proton pompası inhibitörleri ve H2 blokerleri kullanılabilir.
Tedavi yaklaşımında ilk kez başvuran hastalar H2 bloker yada proton pompası inhibitörü başlanabilir ancak çoğu hasta bu ilaçları başvurmadan önce kendisi kullanmıştır. Semptomların tekrarlaması ya da şikayetlerin gerilememesi halinde ileri evrede bir hastalık olduğu düşünülerek endoskopik inceleme yapılır ve mukozal harabiyet derecesi ve Barrett özefagus varlığı araştırılır. Bu bulguların varlığı medikal tedavi ile hastalığın düzeltilemeyaceği anlamına gelir. Aynı zamanda 24 saatlik pH monitörizasyonu yapılmalı, AÖS durumu ve özefagus gövde fonksiyonu incelenmelidir.
AÖS yapısal defekti olan hastaların medikal tedaviye yanıtı azdır ve genelde tedaviden 1-2 yıl sonra semptomlar tekrarlar. Bu hastalarda özefajit varlığına bakılmaksızın cerrahi tedaviye ihtiyaç vardır. Yapısal defektli AÖS’i olan genç hastalar antireflü cerrahi için uygun adaylardır. Bunun yanında endoskopik ciddi özefajit varlığında erken cerrahi endikasyonu vardır, çünkü bu hastalarda medikal tedavi ile semptomlar büyük oranda tekrarlar ve doz artımına gitmek gerekir. Striktür gelişimi ve Barrett özefagus varlığı medikal tedavinin başarısız olacağını gösterir ve bu durumda cerrahi endikasyon vardır. Cerrahi tedavi yöntemini belirlemede önemli olduğu için biyopsilerle malignite ya da displazi varlığı araştırılmalıdır.
Cerrahi Tedavi
Antireflü cerrahiden önce özellikle özefagus manometrisi ile gövde hareketleri değerlendirilmelidir. Normal peristaltizme sahip olmayan hastalarda parsiyel fundoplikasyon uygulanmalıdır.
Antireflü cerrahisinde primer amaç normal sfinkter fonksiyonunu sağlamaktır. Sfinkter hastanın normal yutkunmasının yanında gerektiğinde gastrik distansiyonu azaltmak amacıyla hastanın geğirmesine ve kusmasına izin vermelidir. Bunu sağlamak için cerrahi sırasında bazı noktalara dikkat edilmelidir. AÖS basıncı gastrik dinlenme basıncının 2 katı olmalıdır. Gastrik dinlenme basıncı 6mmHg iken AÖS basıncı 12mmHg olmalıdır. Yeterli intraabdominal sfinkter uzunluğu (en az 2cm) sağlanmalıdır. Gastrik fundus sfinkteri ve alt özefagus sfinkteri gevşemesi vagus siniri ile sağlandığından vagus korunmalı, özefagus etrafına sarılan parça fundus olmalıdır. Fundoplikasyon AÖS rezistansını aşmamalı, bunun içinde sarılan parça 2cmden uzun olmamalı, özellikle 360 derece fundoplikasyon yapılırken 60F buji kullanılmalıdır, ancak bu parsiyel dolama yapılırken gerekli değildir. Ayrıca sliding herni oluşunu önlemek amacıyla onarım abdomende, diyafram yapraklarının altında kalmalıdır.
Nissen Fundoplikasyonu
En sık kullanılan antireflü cerrahi prosedürüdür. Transabdominal veya transtorasik yaklaşımla, açık veya laparaskopik yapılabilir.
• Gastrika breves arterleri kesilerek fundus serbestlenir
• Diafragma krusları diseke edilir, vagus korunur
• Özefagus çevresel olarak diseke edilir
• Kruslar yaklaştırılır
• Arka fundus duvarı arkaya, öndeki öne gelecek şekilde sağ lateralde birleştirilerek gevşek fundoplikasyon tamamlanır.
Önceden hiatal herni operasyonu geçirenlerde, DÖS veya akalazya nedeniyle myotomi yapılması planlananlarda, kısa özefagusu olanlarda, sliding hiatal hernisi olanlarda, pulmoıner patolojisi olanlarda değerlendirme planlanıyorsa, obez hastalarda transtorasik yaklaşım uygulanabilir.
Kimler Reflü Ameliyatı Olmalı?
İlaçla tedaviye rağmen düzelmeyen reflü semptomları,
Gece öksürükleri ve solunum sıkıntısı,
Endoskopide mide fıtığı varlığı,
Endoskopide ciddi özofajit ve/veya Barret özofagus varlığı,
24 saatlik PH monitorizasyonu ile kanıtlanmış asit reflüsü varlığı ve yüksek derecede reflü saptanması, gibi durumlar varlığında ameliyat gerekli olabilir. Mutlaka doktora başvurmanız gerekir.
Doç Dr M Tahir Oruç
Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi
